Μαιευτική Παράλυση & Φυσικοθεραπεία

Σύμφωνα με διεθνείς στατιστικές, η μαιευτική παράλυση συναντάται με συχνότητα περίπου 0,25–2,60/1000.

Κατά ένα μεγάλο ποσοστό η πάθηση οφείλεται σε τραυματισμό των νευρικών στοιχείων του βραχιόνιου πλέγματος κατά τη διάρκεια του τοκετού, εξαιτίας των ακόλουθων παραγόντων:

• Στενή πύελος της μητέρας (πυελο-κεφαλική δυσαναλογία).
• Δύσκολος τοκετός, ιδιαίτερα όταν το νεογνό είναι υπέρβαρο (άνω των 4 kgr )
• Δυστοκία ώμων (όταν οι ώμοι εξέλκονται με βίαια πλάγια κάμψη της κεφαλής).
• Ισχιακή προβολή, όπου ο τραυματισμός προκαλείται από τη διάταση που ασκείται στο βραχιόνιο πλέγμα, λόγω πλάγιας κάμψης του κορμού και του αυχένα, που συνοδεύεται από ανάταση των χεριών.
• Λανθασμένοι χειρισμοί του μαιευτήρα (άσκηση πίεσης κατά το πιάσιμο του βρέφους, εκρίζωση και διάταση από απότομο τράβηγμα, πρόκληση κατάγματος των κλείδων κατά τη φάση της εξώθησης).

Κλινική εικόνα

Η βλάβη του άκρου είναι συνήθως εμφανής αμέσως μετά τον τοκετό, γιατί το άκρο είναι αδρανές, το αντιβράχιο βρίσκεται σε πρηνισμό, ενώ ο καρπός και τα δάκτυλα είναι σε κάμψη. Η ενεργητική ή αντανακλαστική κίνηση απουσιάζει και, αν σηκώσουμε το μέλος και το αφήσουμε στη συνέχεια, θα πέσει, φανερώνοντας τη χαλαρότητα των μελών. Παρατηρείται ακόμη ωχρότητα, οίδημα και υπερευαισθησία στην υπερκλείδια χώρα και στην περιοχή του βραχιονίου.

Άλλα συμπτώματα που μπορεί να συνυπάρχουν είναι:

• κριγμός στην άρθρωση του ώμου,
• εξάρθρημα ή υπεξάρθρημα του ώμου,
• κάταγμα βραχιονίου ή κλείδας,
• παραμόρφωση του ακρωμίου και της κορακοειδούς απόφυσης,
• παράλυση σύστοιχου ημιδιαφράγματος (συνοδεύεται από κυάνωση και δύσπνοια).

Τύποι μαιευτικής παράλυσης

Ανώτερος τύπος (Erb –Duchenne)

Ο τύπος αυτός της μαιευτικής παράλυσης παρουσιάζεται σε ποσοστό περίπου 80% των περιπτώσεων και η βλάβη εντοπίζεται στις ρίζες Α5, Α6 και Α7. Το πάσχον άνω άκρο βρίσκεται σε θέση προσαγωγής και έσω στροφής, το αντιβράχιο σε έκταση και πρηνισμό, ο καρπός σε ελαφρά κάμψη και ωλένια απόκλιση, ο αντίχειρας σε προσαγωγή, ενώ τα υπόλοιπα δάκτυλα σε κάμψη (θέση χεριού «φιλοδώρημα σερβιτόρου». Υπάρχει ακόμη αδυναμία απαγωγής και υπτιασμού του αντιβραχίου. Σημαντικό είναι το σημείο του «σαλπιγκτού», που φαίνεται κατά την ανύψωση του αγκώνα του πάσχοντος μέλους στο ύψος του ώμου ή και ψηλότερα.
Παρατηρείται, ακόμη, απώλεια του αντανακλαστικού του δικέφαλου μυός και υπαισθησία στην έξω επιφάνεια του βραχίονα και στην κερκιδική του αντιβραχίου. Οι μύες που ατροφούν εδώ είναι ο δελτοειδής, ο δικέφαλος και ο πρόσθιος βραχιόνιος.Κατά την εκτέλεση των παθητικών κινήσεων μπορεί να υπάρξει κριγμός στην άρθρωση του ώμου ή υπεξάρθρημα της κεφαλής του βραχιονίου οστού, ως επακόλουθο της ελάττωσης του τόνου των μυών. Η παθολογική θέση του άκρου οδηγεί στη δημιουργία παραμορφώσεων, με τον βραχίονα σε έσω στροφή και το αντιβράχιο σε πρηνισμό. Σε πολύ βαριά προσβολή των Α5-Α6 ριζών μπορεί να εμπλέκονται πυραμιδικές οδοί, οι οποίες είναι υπεύθυνες για την εμφάνιση του συμπτώματος της πυραμιδικής ανεπάρκειας στο πόδι της πάσχουσας πλευράς (αύξηση του μυϊκού τόνου στους προσαγωγούς μυς του κάτω άκρου).
Σύμφωνα με μια πρόσφατη έρευνα, το 5% των βρεφών στα οποία παρατηρήθηκε παράλυση ανώτερου τύπου εμφάνισαν παράλυση και του φρενικού νεύρου.Στην περίπτωση αυτή η βλάβη αφορά τις Α3-Α5 ρίζες, με επακόλουθο την παράλυση του αντίστοιχου ημιδιαφράγματος, η οποία προκαλεί δυσκολία στην αναπνοή, ασύμμετρη μετακίνηση του στήθους κατά τη διάρκεια της αναπνοής και συχνές λοιμώξεις των πνευμόνων.

Κατώτερος τύπος ή τύπος Klumpke–Dejerine

Η βλάβη αυτού του τύπου παρουσιάζεται σε ποσοστό περί που 7,5% και εντοπίζεται στις ρίζες Α8 και Θ1.Οι μύες που προσβάλλονται είναι αυτοί που νευρώνονται από το ωλένιο και από το μέσο νεύρο (λιγότερο).Ως προς τις κινήσεις, υπάρχει αδυναμία κάμψης του καρπού και των δακτύλων, αδυναμία προσαγωγής και απαγωγής των δακτύλων και της αντίθεσης αντίχειρα – μικρού δακτύλου. Μυϊκή ατροφία εμφανίζεται στους μυς του θέναρος και οπισθέναρος, στους ελμινθοειδείς και τους μεσόστεους. Οι καμπτήρες των δακτύλων και ο  ωλένιος καμπτήρας του καρπού, που νευρώνονται από το  Α7,  προσβάλλονται λιγότερο.
Ωστόσο, χαρακτηριστική είναι η παραμόρφωση της άκρας χείρας σε θέση «γαμψοδακτυλίας». Τα αντανακλαστικά «moro» και σύλληψης απουσιάζουν στο πάσχον άκρο και υπάρχει υπαισθησία στο 4ο και 5^ο δάκτυλο και στην έσω επιφάνεια του αντιβραχίου.Όταν υπάρχει βλάβη των νευρικών ινών του μέσου νεύρου, η άκρα χείρα έχει μελανή απόχρωση (ισχαιμικό γάντι), είναι κρύα, οι μύες είναι ατροφικοί, ο καρπός πλατύνεται, εμφανίζεται οίδημα και στα νύχια παρουσιάζονται τροφικές διαταραχές. Οι κινήσεις του ώμου διατηρούνται, η έκταση του αντιβραχίου περιορίζεται, το αντανακλαστικό του εναγκαλισμού (moro reflex) είναι  ελαττωμένο,  ενώ  απουσιάζουν  τα  αντανακλαστικά  σύλληψης.Συχνά  η  βλάβησυνοδεύεται  απότοσύνδρομο Horner,  το  οποίο  χαρακτηρίζεται  από  πτώση  του  άνω  βλεφάρου,  μείωση  της βλεφαρικής  σχισμής,  ξηρότητα  στο  χέρι  και  ανιδρωσία  στο  αντίστοιχο  πλάγιο  μέρος του  προσώπου,  σαν αποτέλεσμα τραυματισμού των αυχενικών συμπαθητικών ινών.

Ολικός τύπος βλάβης

Ο τύπος αυτός οφείλεται σε βλάβη όλων των νεύρων του αυχενικού και του βραχιόνιου πλέγματος (Α5-Θ1). Παρουσιάζεται σε ποσοστό περίπου 12% και η βλάβη αφορά όλους τους μυς του άνω άκρου. Το χέρι «κρέμεται»κατά  μήκος  του  κορμού,  με  τον  βραχίονα  να βρίσκεται  σε  προσαγωγή  και  έσω  στροφή,  το αντιβράχιο σε πρηνισμό και τον αγκώνα σε έκταση. Τα αντανακλαστικά «moro» και σύλληψης απουσιάζουν, όπως επίσης και τα τενόντια αντανακλαστικά του δικέφαλου, του τρικέφαλου και του βραχιοκερκιδικού μυός. Υπάρχει  υπαισθησία σε  όλο  το  άνω  άκρο,  εκτός  από  την περιοχή  της  μεσότητας  του  βραχιονίου,  που νευρώνεται από το Θ2.

Μέσος τύπος βλάβης

Ο τύπος αυτός σπάνια εμφανίζεται αμιγής. Η βλάβη εντοπίζεται στην Α7 ρίζα και η παράλυση αφορά στουςεκτείνοντες το αντιβράχιο, τον καρπό και τα δάκτυλα. Πρόκειται για άτυπο ή μικτής μορφής τραυματισμό του κερκιδικού και μέσου νεύρου.

Φυσικοθεραπεία

Η θεραπεία της μαιευτικής παράλυσης, περιλαμβάνει την πρώιμη ή συντηρητική και την όψιμη ή χειρουργική μορφή. Στη συντηρητική αγωγή πρωτεύοντα ρόλο παίζει η εφαρμογή των ενδεδειγμένων φυσικοθεραπευτικών μέσων και μεθόδων.

Οι στόχοι ενός φυσικοθεραπευτικού προγράμματος αντιμετώπισης της μαιευτικής παράλυσης (πάρεσης) είναι:

• η παρεμπόδιση των συρρικνώσεων των ανταγωνιστών και των υπερδιατάσεων των παθολογικών μυών,
• η διατήρηση της ελαστικότητας των μαλακών μορίων,
• η πρόληψη δημιουργίας νευρινωμάτων,
• η πρόληψη εκφύλισης της τελικής κινητικής πλάκας,
• η αντιμετώπιση των αγγειακών διαταραχών (οίδημα, αιμάτωμα),
• η εκπαίδευση του κινητικού ελέγχου μέσα από την άσκηση των λειτουργικών δραστηριοτήτων,
• η αποφυγή εγκατάστασης παθολογικών προτύπων κίνησης,
• η εκπαίδευση των γονέων ως προς τον τρόπο εφαρμογής των ασκήσεων στο περιβάλλον του παιδιού, καθώς και τον τρόπο αντιμετώπισης της κατάστασής του (συστάσεις σχετικά με τη διαμόρφωση του χώρου, την εκλογή παιχνιδιών, τη συμπεριφορά τους προς το παιδί κ.λπ.).

Οι βασικοί παράγοντες που θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη στην κατάρτιση του φυσικοθεραπευτικού προγράμματος είναι:

• η ηλικία του παιδιού (διαφορετική είναι η φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση ενός βρέφους από ένα παιδί συνεργάσιμο στη θεραπεία),
• η εξέλιξη της κατάστασης του παιδιού (το πρόγραμμα της θεραπείας διαφοροποιείται, όταν η κατάσταση βελτιώνεται),
• η συμπεριφορά του παιδιού (γίνεται προσαρμογή του προγράμματος θεραπείας ανάλογα με τον χαρακτήρα του παιδιού, ώστε η φυσικοθεραπεία να μην είναι καταπιεστική και του προκαλέσει δευτερεύοντα ψυχολογικά προβλήματα),
• η θέση και η συμπεριφορά του θεραπευτή (απαιτείται η κατάλληλη ψυχολογία από μέρος του φυσικοθεραπευτή, ώστε να γίνει ευχάριστος και αγαπητός στο παιδί).

Πηγή: www.kallipos.gr